El comienzo de la vida humana. La anticoncepción.

Publicado en el nº 94 de la revista Arbil.

Entrevista con las opiniones personales de Bernardo Ebrí Torné sobre algunas cuestiones éticas del control de la natalidad derivados de los aspectos científicos de los inicios de la vida humana.

Uno de los problemas más importantes que se dan en genética es saber cuando un embrión alcanza su individualidad. ¿Quién asegura que esta "materia protoplasmática" no se la deje evolucionar y adquiera su substrato nervioso indispensable para conseguir su individuación?
Dado, además, que para tratar estas enfermedades se pueden también coger células nerviosas directamente (además de mediante cultivo) que se desarrollan tarde en el embrión después del 14 día, o esperar a que se formen órganos mucho más tarde. Debo decir que nuestro país la Comisión Nacional sobre reprodución asistida, se plantea el tema de admitir este tipo de investigación en embriones de menos de 14 días y no rechaza totalmente la clonación no reproductiva, es decir, cuándo puede ser considerado como un ser humano.
Saber con certeza cuando ocurre la individuación de un embrión facilitaría la solución de aquellos casos difíciles donde existe un conflicto de conciencia o de deberes, como ocurre en el caso de la FIV (fecundación in vitro), ya que tienen que ser empleados varios embriones para ser implantados en el útero de madre, perdiéndose alguno, y quedando algunos sobrantes que no son utilizados directamente en la técnica, y que según algunos "moralistas", siempre por debajo de los 14 días, podrían ser utilizados, según una ética de mínimos, para, mediante cultivo de sus células, obtener células pluripotentes no diferenciadas y tejidos para realizar futuros transplantes contra diversas enfermedades. Otra técnica de ética muy dudosa es la llamada clonación no reproductiva, mediante la cual pueden originarse cigotos "artificiales" al transferirse, en el laboratorio, a un óvulo, el núcleo de células somáticas ya diferenciadas del propio individuo del que se crea el clon. Este cigoto se utilizaría no para constituir un ser humano copia de él (clonación reproductiva), sino para obtener tejidos, y quizá en un futuro órganos para realizar autotransplantes (en el propio individuo del que se ha obtenido el núcleo de la célula para obtener el clon), por ejemplo, para tratar la enfermedad de Parkinson u otras patologías cerebrales. También pueden obtenerse hoy día para transplante células primordiales de fetos abortados. Parece claro, no obstante, tal como ha indicado la Comisión de Reproducción Humana Asistida de nuestro país, en su informe de 1998, así como el Informe del Instituto de Bioética de la Fundación de Ciencias de la Salud, que sobre la utilización de embriones clonados, debe darse preferencia a las posibilidades abiertas mediante el desarrollo de las llamadas celulas troncales o células madre (stem-cells), presentes en los organismos ya desarrollados, y que al no estar diferenciadas puede conseguirse a partir de ellas, de forma análoga a la clonación no reproductiva de los embriones, la diferenciación de tejidos y quizá un día hasta incluso de órganos, que pueden ser transplantados al mismo individuo del que se tomaron las células troncales (autotransplante) sin que se produzca rechazo inmunológico, ya que poseen la misma dotación genética que el futuro receptor. Esta técnica sí es moralmente admisible, dado que se toma como punto de partida unas células humanas somáticas y no engendra dudas como en el caso del embrión humano clónico, al no formarse a partir de ellas ningún posible individuo.

D. ¿No es un ser humano el cigoto formado en el momento de la fecundación?.
Dr. Con ésto que estamos diciendo, no se justifica en modo alguno que podamos manipular sin más un embrión antes del 14 día, y que pueda ser abortado. Desde el momento de la fecundación el nuevo cigoto posee la clave genética de un ser humano, una clave irrepetible de cualquier otro ser (la posibilidad de que se encuentre el mismo código genético, el mismo "código de barras" es inferior a un billón, según Jeffreys), y si no existen factores que interrumpan su desarrollo llegará a desarrollar el cortex cerebral.
Según muchos embriológos y "moralistas", Hëring entre ellos, no puede hablarse de ser humano hasta que se consigue la individuación, y ésta necesita de un substrato material como es el cortex (la corteza cerebral) admitida como el órgano central de todas las manifestaciones y actividades personales.
Al 14 día aparece la cresta neural que dará lugar al sistema nervioso del individuo, coincidiendo este hecho con la finalización del procesa de anidación, de la implantación consumada del blastocisto (cigoto) en el útero de la madre. Entre el 15 al 40 día comienza a desarrollarse la corteza cerebral aunque no esté todavía desplegada. La madre de manera espontánea rechaza un embrión cuando es anencéfalo, únicamente lo acepta en uno de cada mil casos que se produce este evento. Por debajo del 14 día pueden producirse fusiones de blastocistos, de dos embriones en uno sólo (quimerismo); de igual manera el embrión puede dividirse espontáneamente, originando los gemelos idénticos monocigóticos, dotados de la misma clave genética. Estos hechos embriólogicos nos muestran que como mínimo antes del 14 día no puede hablarse de una individuación del embrión, de una vida con el substrato nervioso individual, aunque todavía no desplegado pero en potencia donde pueda afirmarse que se está ante una auténtica vida humana (no biológica que lo es) con posibilidad de trascendencia. De ahí que la experimentación con óvulos fecundados no sería ontogénesis de un ser humano, sino meramente presencia de materia protoplasmática.
Hoy día como luego abordaremos, puede hacerse cultivo de células vivas del cuerpo y dividirse en el laboratorio; hay clave genética total de la persona, pero no individuación, no hay vida personal aunque haya un "centro biológico" sin el cual las células no podrían vivir y desarrollarse. En estos aproximadamente 14 primeros días, el nuevo ser no tiene definida su individualidad (Gafo), y no es, refiere el mismo autor, como escribe Lacadena, "ni uno ni único". También Alonso Bedate y Cefalo subrayan que la incipiente realidad humana tiene lo "necesario", pero no lo "suficiente" para dar origen al niño que nacerá. Por otra parte autores como Shettles, Rorvik comparten la opinión del genetista francés Leyeune: "Una vez concebido, un hombre es un hombre". Estos autores afirman que : "La concepción confiere a la vida y torna aquella vida única dentro de su género".

S. Si desde el momento de la fecundación posee una clave genética distinta, ya es un ser individual.
Dr. Posee esa clave, esa potencia de desarrollo según esa clave irrepetible, pero no es seguro que esa potencia biológica llegue a desarrollarse en todos los casos y adquiera la individuación. Sin sistema nervioso no existe ésta.
Considerar además que en torno al 70% de los huevos o cigotos fecundados se pierden espontáneamente antes de la implantación por anomalías incompatibles con la vida del embrión (Gafo) incluso de un 10 a un 20% se pierden antes del nacimiento. ¿Se cree de verdad que se malogran tantos seres humanos (no materia protoplasmática biológica potencialmente humana), con todo lo que hemos dicho?.
Debe de reconocerse, por otra parte, la razón de la postura católica, que afirma la continuidad del desarrollo embrionario desde la fecundación y la exigencia de aplicar a la incipiente realidad humana el "beneficio de la duda": ¿Y si realmente fuera un ser humano desde el momento de la fecundación?.
El interrogante que surge es, si las obligaciones que tenemos hacia el embrión, antes de su anidación, son perfectas. Confiesa Gafo que después de haber estado presente en el debate sobre el estatuto del embrión humano en sus primeras fases desde hace 25 años, fue el tema de su tesis doctoral, se atreve a afirmar que este problema sigue sometido hoy a la misma polémica, y que sigue sin darse la claridad que postula la Iglesia. "Con la ética de máximos, que defiende la postura católica, difícilmente pueden calificarse las obligaciones hacia el embrión previo a la implantación como perfectas".
De todas las formas son cuestiones muy espinosas y que obligan a valorar éticamente todos los casos, y desde la moral católica al existir "el beneficio de la duda" obligan a hilar muy fino y a tomar una decisión en conciencia, cuando se plantee sobre todo esta cuestión como es el caso de la fecundación in vitro (fiv) en parejas que no pueden tener hijos de forma natural.
El papa Juan Pablo II, en su discurso Genoma Humano: Personalidad humana y sociedad del futuro, se ha pronunciado en los siguientes términos: "En el momento actual hay una grave desproporción entre las posibilidades diagnósticas y las escasas posibilidades terapeúticas; este hecho plantea graves problemas éticos a las familias, que tienen necesidad de ser apoyadas en la acogida de la vida naciente aun cuando resultase afectada por cualquier defecto o malformación".
Insistiremos en esta técnica de la fiv así como de otras de interés en Bioética, al comentar las técnicas de manipulación genética.

M. ¿Qué es una ética de máximos y de mínimos?
Dr. Antes de contestar a la pregunta quiero hacer unas aclaraciones.
La Comisión Nacional para la protección de las personas objeto de experimentación biomédica en Estados Unidos en 1974, publicó en 1978 el famoso Informe Belmont, que formula tres principios básicos éticos que debe de respetar el investigador médico:

Autonomía. Respeto a la voluntad del paciente o en su defecto de sus padres. Evidentemente ni el niño ni mucho menos el embrión o el feto pueden ejercer este principio, son los padres. El Derecho reconoce absoluta prioridad a la salvaguarda de la vida frente a cualquier otro bien o interés. Si nos cargamos la vida de un ser humano ya no existe otro derecho.

Beneficiencia. Se trata de la búsqueda del mayor bien para el paciente. Este principio incluye el de no maleficencia o evitar cualquier daño al paciente.

Justicia. En este apartado se incluyen los Derechos del Niño, cuyo texto fue aprobado por la Asamblea General de las Naciones Unidas del 20 de Noviembre de 1959 y ratificados treinta años después en la Convención de las Naciones Unidas.

Este documento comprende aspectos tan complejos como el establecimiento del derecho intrínsico a la vida, protección contra toda forma de violencia, protección contra toda clase de tipo de explotación o abuso.
Los principios éticos son intemporales y se basan en la ética natural, cuyos objetivos fundamentales son la dignidad personal, la libertad y el respeto a la vida humana, así como la autodeterminación de la persona.
Toda vida humana tiene un valor fundamentalmente igual, posee la misma dignidad y se hace acreedora a la misma protección (M Bueno).

En el contexto de nuestras sociedades plurales debe de reconocerse la necesidad de articular unas exigencias éticas mínimas, fundamentalmente las que están en el transfondo de los derechos humanos. Son las llamadas obligaciones perfectas, las que cada individuo se debe exigir y los demás y la sociedad pueden exigir a todos los ciudadanos, incluso de forma coactiva. Esto no niega el valor de las éticas religiosas, que presentan un modelo de vida buena y articulan una ética de máximos, que también es fundamental en la convivencia humana. Pero las exigencias éticas que proponen son las propias de las obligaciones imperfectas que una persona se puede exigir pero que la sociedad no puede imponer de una forma general.

Como dice Adela Cortina, a las propuestas que intentan mostrar cómo ser feliz, y cúal es el sentido de la vida y de la muerte, le parece adecuado denominarlas "ética de máximos", mientras que la "ética de mínimos" no se pronunciaría sobre cuestiones de felicidad y de sentido de la vida y de la muerte, sino sobre cuestiones de justicia, exigibles a todos los ciudadanos.
En el primer caso, refiere Gafo, nos encontramos ante una ética exhortativa, que debe de ser gestionada privadamente, pero que no puede ser impuesta coactivamente, incluso con sanciones penales. Ahí estaría, según Cortina, la "fórmula mágica del pluralismo", que consiste en compartir unos mínimos de justicia y respetar activamente unos máximos de felicidad y de sentido.
Bajo esta visión de las cosas en Bioética puede aplicarse un tipo de ética o de otro, valorando en cada actuación médica los principios comentados, teniendo en cuenta los derechos de los pacientes, y que las soluciones o determinaciones no son fáciles, pues pueden existir colisión de derechos, sobre todo cuando se atenta al derecho de la vida de alguien que como el embrión o el feto no pueden "decirnos" cual es su opinión. Por ello es comprensible y loable la preocupación de la moral católica por el respeto a la vida humana en general, así como en particular del embrión y del feto, basándose como os he dicho antes en el "beneficio de la duda": ¿Antes de la formación de la corteza cerebral típicamente humana, existe un centro biológico de vida privada, de un substrato de vida personal?. Cómo no puede demostrarse sin ninguna duda que no sea vida humana, la postura de la Iglesia Católica es respetar esa vida desde el momento de fecundación.[1]En la I conferencia internacional sobre el aborto celebrada en Washington y en la que estaban presentes médicos, juristas, biólogos, sociólogos y demógrafos, no se pudo encontrar ningún punto entre la concepción y el nacimiento en que se pudiera decir que esa vida no era humana. Es una valoración ética de máximos.

D. ¿Qué se quiere decir al citar la palabra ontogénesis?
Dr. Hay que diferenciar la filogénesis de la ontogénesis.

La filogénesis representa un salto en las especies completamente extraordinario e inesperado, preparado por una larga historia dispuesta por Dios (Hëring). Hay diferencias entre hominización e individuación.[2] Ver : "La Otra Cara de la Medicina. ¿Qué es el hombre?.
Mediante la evolución de las especies, llega un momento que se produce el "salto cualitativo" y se adquiere la capacidad de desarrollo de un sustrato material, capaz de poder asentar o ser un receptor de la conciencia: de la capacidad que posee el hombre de preguntarse qué hace en este mundo y transcender la materia.
Esta capacidad está asentada en los cromosomas humanos (23 parejas y aproximadamente 80.000 genes y cerca de tres mil millones de bases que forman el genoma humano). Las instrucciones del ADN humano se diferencian únicamente en un 1,5% de las del chimpancé y en un 20% de las del ratón; ¡pero existen!, y son las que posibilitan la conciencia humana. Se ha conseguido la hominización en el desarrollo evolutivo.

La individuación está inmersa en la ontogénesis, que representa la evolución del individuo de la misma especie.
Tras la fecundación va desarrollándose el embrión, y cuando se desarrolla por la actividad de los genes el substrato capaz de "asentar" la conciencia que es el sistema nervioso: la corteza cerebral, se produce la individuación, que es la individualización de un nuevo ser que aunque desde el momento de la fecundación tenía su clave genética humana y distinta de otro ser humano, no disponía todavía de esa capacidad evolutiva (ontogénesis) que permite que en un momento evolutivo dado (¿14 día del embrión) se forme el substrato material de la corteza humana, aunque no esté desplegada todavía, pues seguirá desarrollándose a lo largo de la gestación, incluso durante la infancia (conexiones nerviosas que facilitan la aparición de la edad de la razón del niño, y en realidad durante toda la vida, pues un ser humano puede madurar psíquicamente, en su conciencia durante toda su vida).
Ese 14 día representa el "mínimo substrato cerebral posible" realmente humano, que permitirá el desarrollo a lo largo de la evolución del embrión, de esa capacidad conseguida en la filogénesis, de esa conciencia. Para muchos teólogos y metafísicos este sería el momento en que la energía divina se singulariza en cada hombre (alma humana) de tal forma que se produce la creación de un ser humano único en su triple vertiente física-psíquica y espiritual.
Algunos moralistas basados en estos criterios y en una moral de mínimos, posibilitarían en caso de conflicto de derechos, como ocurre en el caso de padres que no pueden tener hijos, la utilización de la técnica de la fecundación in vitro, aunque se perdiesen en el intento de implantación algunos cigotos (suelen transferirse al tercer día de la fecundación in vitro, en el tubo de ensayo).
El problema para mí viene dado por los embriones sobrantes, aquellos que no se implantan: ¿qué hacer con ellos?. ¿Qué hacer con los que se encuentran anomalías? Suelen ser destruidos o empleados en investigación.
Hëring "moralista de reconocida fama mundial" y estudioso de la biología, ya fallecido, comentaba que antes del 25-40 día, el embrión no es una persona humana, aunque este argumento no proporciona un valor absoluto para privar al embrión del derecho básico a la vida; pero si se admite esta hipótesis, contribuiría poderosamente en la "solución" de estos casos difíciles donde hay "conflicto" de conciencia o de deberes (conflicto ético).
Si una pareja toma esta decisión en conciencia, estimo que tiene que decir a su ginecologo que le transfiera todos los embriones, no deje sobrantes, al menos (es coincidencia de algunos "moralistas"), todos los implantados tienen la misma oportunidad de consumar este proceso. Ya se sabe que tras estas técnicas es frecuente que se produzcan embarazos gemelares. En algunas ocasiones se congelan los sobrantes por si no habido éxito en el primer intento.

S. ¿Qué métodos hay de anticoncepción?
Dr. Desde un enfoque ético la anticoncepción hay que contemplarla dentro dentro de la paternidad responsable.
La anticoncepción "rabiosa", es decir el oponerse una pareja de manera permanente a la posibilidad de tener hijos, de cerrarse a la vida, sin que exista una justificación que contemplada desde la ética sea apropiada, se revela como una manifestación más de la filosofía antivida, de la que el aborto y la eutanasia son el mayor exponente.

Muchas parejas ponen toda clase de medios para no tener hijos, sin ninguna justificación seria moral, incluso empleando métodos de anticoncepción que no pueden descartarse que sean abortivos, y si éstos fallan y el embarazo se produce acaban en el aborto. Hasta un 40% de los embarazos de mujeres menores de 20 años acaban en aborto voluntario.

Se contemplan para regular la natalidad métodos naturales que observan el ritmo y la continencia, y métodos no naturales o artificiales que siempre que por sí mismos no sean abortivos y con una justificación moral pueden ser empleados de forma lícita, con tal que reflejen una conciencia bien formada de los esposos y una decidida disposición a que una vez desaparecidos los obstáculos que les impiden abrirse a la vida, lo hagan generosamente. Esta actitud de la pareja planteada desde la paternidad responsable no es egoísta y además no se cierra a la vida de forma permanente.
Entre los métodos naturales tenemos el de la temperatura. Uno o dos días antes de la ovulación existe un pequeño aumento de temperatura que generalmente no llega a 38º para una vez producida ésta descender. Como margen de seguridad se admiten siete días antes y siete días después como margen de seguridad para no realizar durante estos días relaciones sexuales dada la probabilidad de producirse un embarazo. El nivel de fracasos es del 3,1 al 19,3%.
El cálculo de probabilidades efectuado por Ogino sobre estudios estadísticos de los ciclos de millares de mujeres basados en el método de medición de la temperatura, varía según sea el ciclo de la mujer largo, por ejemplo de 31 días o corto, por ejemplo de 27 días. Para una mujer con los ciclos más cortos y más largos de esas fechas, su época de fertilidad será del 8 al 21 días (al ciclo corto de 27 días se le resta 19, y al largo de 31 días se resta 10 días). El nivel de fracasos es del 14,4 al 34,5% si la mujer hace sus cuentas según este método sin verificar la temperatura.

El método de Billings revela que cuando la mujer va a ovular las características del moco cervical uterino cambian, de un moco opaco y denso pasa a ser un moco transparente y filante que puede incluso estirarse. Mientras el moco permanezca con estas características hay que abstenerse de relaciones, ya que los espermatozoides encontrarían un camino fácil a través de este moco para penetrar en el interior del útero e ir a buscar la trompa para fecundar al óvulo (de una hora a tres, hasta 24 horas después del coito, el pronúcleo masculino del espermatozoide puede unirse con el pronúcleo femenino del óvulo en el tercio externo de la trompa uterina). Se da un margen también de más/menos siete días de seguridad de continencia.

Otros síntomas de la mujer pueden anunciar que se ha ovulado como pesadez en los senos, pequeña hemorragia ovulatoria... No en todos los casos pueden seguirse los métodos naturales. Hay mujeres con gran irregularidad de los ciclos; maridos que no colaboran o interrumpen la continencia o la interrumpen al azar dando lugar a un embarazo sorpresa. Estos métodos requieren pues colaboración mutua de los esposos y un cierto nivel cultural, además de cierta vigilancia en la higiene personal como en el método del moco. En estos casos y en opinión de muchos "moralistas" de fuera y de dentro de nuestro país, entre ellos Hëring, Gafo, Forcano, Marciano Vidal...., pueden utilizarse como solución no ideal pero moralmente aceptable otros métodos no naturales.

Cualquier método que no sea abortivo puede utilizarse. No hay un método que que por sí sea moralmente ilicito. Todo depende de su correcta indicación que habrá que ajustar según el método a las particularidades de cada pareja, así como hábitos de ésta: mujer fumadora, edad, antecedentes patológicos de enfermedad, posibles síntomas adversos por su uso etc.

Una pareja que se cerrara por sistema a tener hijos, y que al ser una mujer muy regular usaran los métodos naturales y les funcionaran muy bien, sería moralmente ilícito, porque no se trata de que los métodos naturales per se sean morales y los otros no lo sean, sino que depende de la intención de paternidad definitiva que tengan los esposos.

Los anticonceptivos no son deseables en mujeres de más de treinta años, además si son fumadoras, o tienen antecedentes de tromboembolismo, tomboflebitis, generalmente en las venas de las extremidades inferiores, ya que indica una tendencia a la hipercoagubilidad que podría agravarse por las hormonas que posee el anticonceptivo.

Así mismo mujeres con transtornos inflamatorios hepáticos, también desaconseja su uso. Si durante su administración la mujer siente dolores fuertes de cabeza, sobre todo si antes no los tenía, o aparece cualquier signo de focalidad neurológica tiene que suspenderlos inmediatamente, a efectos de evitar trombosis.

No es cierto sin embargo que los anticonceptivos actuales, que llevan mínimas dosis de estrógenos (minipildora) sean abortivos. Sí lo es la llamada Píldora Ru-486, hormona sintética que bloquea a la progesterona, hormona natural indispensable para el mantenimiento del embarazo. Actúa después de la fecundación del óvulo impidiendo su fijación en las paredes del útero y posterior desarrollo, provocando su expulsión. Actúa en las primeras 9 semanas de embarazo o antes de que pasen 63 días desde el comienzo del último período menstrual. Pasado ese tiempo, la mujer produce tanta progesterona que la píldora deja de hacer su efecto.
El DIU, dispositivo intrauterino de cobre que la mujer lleva anclado a su útero, funciona como espermicida, pero también como abortivo, ya que origina una endometritis química (inflamación de la mucosa de las paredes del útero), de tal manera que el cigoto cuando sobre el séptimo día intenta implantarse en el útero, es materialmente rechazado por éste, ya que la mucosa inflamada no es una buena "tierra" donde la "semilla" pueda implantarse.
Otros métodos actúan como de barrera, evitando el paso de los espermatozoides como son el diafragma vaginal o el propio preservativo del varón.
Pueden combinarse estos métodos con otros como los lavados vaginales postcoito realizados con líquidos espermicidas, o los óvulos que la mujer deposita en su vagina como unos quince a media hora antes del coito. También se ha utilizado el llamado "coitus interruptus" o marcha atrás o eyaculaciones fuera de la vagina. Es comprensible que no hay un método ideal, y hay que adaptarlo a cada pareja, ya que cualquiera de ellos incluido los métodos naturales pueden restar espontaneidad al acto sexual y producir insatisfacción que a la larga puede producir complicaciones en la convivencia de la pareja. La situación de su uso, tendría que ser siempre temporal.
En casos especiales y sobre todo cuando no es aconsejable ya un embarazo como decisión definitiva, por ejemplo: casáreas repetidas, enfermedad crónica de la mujer a la que un embarazo pudiera agravar su estado, incluso de índole psíquica en enfermedades mentales serias como la llamada neurosis del embarazo, o con fines eugenésicos a efectos de evitar transmitir enfermedades a la prole que pueden ser muy graves o producirse abortos espontáneos repetidos, podría realizarse métodos de esterilización como son la ligadura de trompas de la mujer o la vasectomía en el hombre (ésta puede ser reversible), al aplicarse el principio de la totalidad a la comunidad sexual del matrimonio (Forcano).

Una indicación muy corriente de utilización de los métodos ordinarios, especialmente los anticonceptivos, lo son durante el tiempo de lactancia a efectos de distanciar los hijos y dar un reposo al organismo. Así mismo para defenderse de una maternidad involuntaria e indebida, como es en caso de peligro de violación (guerras, lugares de misión), incluso para defenderse del proceder abusivo de un marido violento.

Bernardo Ebrí Torné